Naturheilpraxis & Seminare

Anrede *
Frau Herr

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Geburtsdatum *


Geburtsort *


Beruf/Ausbildung *


Familienstand *
in Partnerschaft verheiratet ledig

Versicherung *
gesetzlich
privat
zusatzversichert

Name der Versicherung *


Sind Sie?
Nichtraucher Raucher

Wo sind Ihre derzeitigen gesundheitlichen Hauptanliegen?


Leiden Sie derzeit (bitte ankreuzen) oder litten Sie bereits unter (ggf. mit Jahreszeiten) Beschwerden von Kopf und Nervensystem?
Stress
soziale Schwierigkeiten (Beziehung, Familie, Beruf)
Nervenschmerzen
Kopfschmerzen
Migräne
Ohrgeräusche
Schlafstörungen
Ohrgeräusche
Suchtkrankheit Nikotin
Suchtkrankheit Alkohol
Suchtkrankheit Stimulantien
Suchtkrankheit Medikamente

Sonstiges


Beschwerden mit der Schilddrüse

wenn ja, welche


Beschwerden von Herz/Kreislauf
Bluthochdruck
Niederblutdruck
Herzrhythmussörungen
unangenehme Herzgefühle
Kollapsneigung
Angina pektoris Symptome
Ohrensausen
Schwindel

Sonstiges


Beschwerden der Atmungsorgane
Heuschnupfen
Asthma
Infektanfälligkeit
Hal-/Nasen-/Ohrenleiden
Atemnot
Polypen

Sonstiges


Allergien

Wenn ja, welche


Beschwerden von Niere/Blase
Reizblase
häufiges nächliches Harnlassen
häufige Blasenentzündung
Steinbildung
Nierenzyste

Sonstiges


Beschwerden der Sexualorgane
Myome
Zysten
Endometriose
PCO
Zyklusschwankungen
Menstruationsbeschwerden
Prostata
Libidostörung

Sonstiges


Beschwerden der Verdauundorgane
Verstopfung
Durchfall
Blähungen
Sodbrennen
Druckgefühle
Gastritis
Darmpolypen
Diabetes
Gallensteine
Hepatitis
Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Sonstiges


Probleme des Bewegungsapparates
Muskelschmerzen
Rückenschmerzen
Schulterschmerzen
Kreuzschmerzen
Ischialgie
Rheuma
Arthrose
Gicht

Sonsiges


Hautprobleme
Allergie
Neurodermitis
Schuppenflechte
Akne

Sonstiges


Gibt es familiäre Leiden/Erbkrankheiten?

Wenn ja, welche?


Wurden bereits Operationen durchgeführt?

Wenn ja, welche?


Welche Medikamente/Naturmedizine/Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie derzeit ein?

Wenn ja, welche?


Beratungshonrar

Das Beratungshonorar beträgt € 120,- pro Stunde à 60 Minuten. Spätere Beratungen auch per Telefon oder per E-Mail werden ebenfalls nach Zeit abgerechnet. Bitte beachten Sie, dass nur private Krankenkassen - je nach Versicherungsvertrag - einen Teil oder ggf. die gesamten Kosten der Behandlung durch Heilpraktiker erstatten - bitte erkundigen Sie sich diesbezüglich bei Ihrer Versicherung. Bitte halten Sie bei einer Terminabsage eine Frist von 24 Stunden ein, andernfalls behalten wir uns vor, nicht rechtzeitig abgesagte oder nicht wahrgenommene Termine mit einer Pauschale von Euro 60,- in Rechnung zu stellen.

Datenschutz
Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt; jede andere Verwendung oder Weitergabe ist ausgeschlossen. Mit der praxisinternen Speicherung der Daten zur Verwendung im Rahmen der Behandlung bin ich einverstanden. Ich kann jederzeit Auskunft über die von mir gespeicherten Daten bekommen.

Anhang